טרכאוסטומיה - פיום קנה 

מה זה טרכאוסטומיה (פיום קנה)? 

טרכאוסטומיה היא פעולה ניתוחית בה מיוצר פתח בקנה הנשימה בצוואר, ודרכו מוכנס צינור הנשמה הקרוי קנולה. הקנולה נמצאת מתחת לגובה מיתרי הקול והלכה למעשה מאפשרת נשימה דרך הצוואר תוך כדי "מעקף" של האף, פה, לוע והגרון. 

נשימה דרך טרכאוסטומיה

למי עושים טרכאוסטומיה? 

ניתן לחלק את הסיבות לביצוע פיום קנה לשתיים:

1. המטופל/ת מונשמ/ת בצינור הנשמה דרך הפה ולא ניתן לגמול אות/ה מהנשמה

2. המטופל אינו מצליח לנשום, אך לא ניתן להכניס צינור הנשמה דרך הפה.

 

הסיבה השכיחה ביותר לביצוע פיום קנה היא הסיבה הראשונה. מטופלים שהונשמו בצורה מלאכותית על ידי צינור הנשמה דרך הפה (צינור זה קרוי "טובוס"), לדוגמא עקב דלקת ריאות קשה או אי ספיקה נשימתית מסיבה אחרת, אך לא מצליחים להיגמל מהצורך בשימוש במכונת הנשמה. במצב כזה, בו הטובוס נותר בפה, עולה הסיכון לסיבוכים כגון היצרויות בגרון או שיתוק מיתר קול, וכן המטופלים חייבים להישאר מורדמים, שכן להיות ער עם טובוס זו תחושה מאוד לא נעימה. אם כן, נהוג לבצע פיום קנה אצל כל מטופל/ת שמונשם מלאכותית דרך הפה במשך יותר משבוע-עשרה ימים, ושאין צפי שייגמל/תיגמל מהנשמה בעתיד הקרוב. 

הסיבה השנייה לביצוע פיום קנה היא חסימה זמנית או קבועה בדרכי האויר העליונות שאינה מאפשרת הכנסת צינור הנשמה דרך הפה. דוגמאות למצבים כאלה הם שיתוק של שני מיתרי הקול בו זמנית, היצרויות בדרכי האויר, גידולים או זיהומים קשים בדרכי האויר שגורמים לחסימה שלהם ועוד או לאחר ניתוחים גדולים של הראש והצוואר. ביצוע פיום קנה כאשר ישנה חסימה של דרכי האויר היא פעולה ניתוחית דחופה!

סיבה שלישית, ויחסית נדירה, לקיום טרכאוסטומיה היא מטופלים שעברו כריתה שלמה של הגרון עקב ממאירות (סרטן גרון) או מחלה קשה אחרת. אוכלוסיה זו מיוחדת, מכיון שפתח הנשימה שלהם בקנה הוא נתיב האויר היחיד שלהם. מטופלים אחרי כריתת גרון אינם מסוגלים לנשום דרך האף או הפה בכלל. 

כיצד פיום קנה מסייע לגמילה מהנשמה מלאכותית? 

ישנן מספר סיבות בגינן פיום קנה מסייע לגמילה מהנשמה. הראשונה, ניתן להעיר את המטופל/ת לאחר ביצוע פיום הקנה. היכולת להפסיק במתן תרופות מרדימות מסייע למטופל/ת לנשום בכוחות עצמו/ה כי תרופות הרדמה מדכאות גם את רפלקס הנשימה. סיבה נוספת, היא שההתנגדות לזרימת האויר נמוכה הרבה יותר נושמים דרך הקנולה מאשר כאשר נושמים דרך הפה, מה שהופך את עבודת הנשימה לקלה יותר, ומגדיל את הסיכוי שהמטופל/ת ת/יצליח לנשום בכוחות עצמו/ה. סיבה שלישית היא שקל יותר לשאוב הפרשות מדרכי הנשימה התחתונות דרך קנולה מאשר דרך טובוס (כך קרוי צינור ההנשמה דרך הפה). 

ישנן שתי שיטות לביצוע פיום קנה. 

1. גישה "פתוחה" - מבוצעת בחדר ניתוח, בה מבוצע חתך בצוואר, חשיפת קנה הנשימה, פתיחת צוהר בתוכו והכנסת קנולה. 

2. גישה "מלעורית" - יכולה להתבצע ליד מיטת החולה או בחדר ניתוח. בשיטה זו מוחדרת מחט לתוך קנה הנשימה, דרך המחט מוחדר חוט תיל מוליך, ועליו מבוצעות סדרה של הרחבות עד ליצירת פתח רחב בקנה דרכו ניתן להכניס את הקנולה. 

אנימציה - כיצד מבוצעת טרכאוסטומיה בגישה "פתוחה"

האם טרכאוסטומיה היא פעולה הפיכה? 

בעקרון, טרכאוסטומיה היא פעולה הפיכה.

במידה ומוציאים את הקנולה מהפתח בקנה הנשימה, על פני תקופה של מספר ימים עד שבועות הפתח בקנה הנשימה ייסגר והמטופל/ת י/תחזור לנשום דרך הפה. אצל אחוז קטן מהמטופלים גם לאחר הוצאת הקנולה נותר פתח שמחבר את קנה הנשימה לעור. פתח כזה נקרא "פיסטולה" וניתן לסגור אותו בניתוח פשוט. 

עם זאת, לעתים הסיבה שבגינה בוצעה הטרכאוסטומיה מלכתחילה היא בלתי הפיכה ולכן גמילה מהקנולה לא באה בחשבון. דוגמא למצא כזה היא חוסר יכולת להיגמל ממכונת הנשמה, או היצרות קשה ובלתי הפיכה של דרכי האויר. 

על כן, הפיכות הטרכאוסטומיה תלויה בעיקר במצב הכללי והנשימתי של המטופל/ת. 

האם אפשר לדבר ולאכול עם קנולה? 

ניתן לאכול דרך הפה ולדבר גם בנוכחות קנולה אך ישנם גורמים רבים המשפיעים על היכולת של המטופל/ת לבצע פעולות אלו. 

בליעה - עצם נוכחות הקנולה בקנה הנשימה מפריעה במידה מסוימת לבליעה, אך לא מונעת אותה לחלוטין. עם זאת, מטופלים שהיו מונשמים ומורדמים תקופה ארוכה לרוב יסבלו מקשיי בליעה גם ללא קשר לנוכחות קנולה בגרון. נשימה דרך הקנולה מביאה לירידה בתחושתיות בגרון, קושי בהנעת הגרון בזמן בליעה ומכבידה על מנגנון הבליעה. מומלץ להתייעץ עם רופא/ה מומחה/ית בליעה וקלינאי/ת תקשורת עם מומחיות בהפרעות בליעה לפני חידוש כלכלה פומית במטופל/ת לאחר טרכאוסטומיה. 

דיבור - על מנת שמטופל/ת עם קנולה י/תוכל להפיק קול יש צורך שאויר יזרום מסביב לקנולה אל הגרון ומיתרי הקול. במידה והמטופל/ת עדיין מחובר/ת למנשם מלאכותי, יש לוודא שהמטופל/ת מסוגל/ת לעמוד במידה מסוימת של "דליפת" אויר שכזו. במידה והמטופל/ת נגמל/ה מהצורך בהנשמה מלאכותית ניתן להחליף את הקנולה לכזו שמאפשרת דיבור, ולעתים גם להתאים "שסתום דיבור" שיקל על מלאכת הפקת הקול. מומלץ להתייעץ עם מומחה/ית אא"ג או קלינאי/ת תקשורת לגבי שיקום יכולת הדיבור לאחר פיום קנה. 

וידאו שמסביר מדוע בלונית מנופחת מונעת את היכולת לדבר

איזה סוגי קנולות יש? 

ישנם סוגים רבים של קנולות. לכולן אותו מכנה משותף - צורתן מעוקלת והן חלולות, על מנת לאפשר זרימה אויר בתוכן. 

הקנולות נבדלות אחת מהשנייה ברכיבים נוספים שלחלקן יש ולחלקן אין. 

קנולה מתכווננת - רוב הקנולות דומות בצורתן, אך ידוע שאין שני אנשים שבנויים בדיוק אותו דבר. מטופלים עם מבנה צוואר קצר או שמן, או שקנה הנשימה שלהם נמצא עמוק בצוואר, או שיש איזשהו עיוות או היצרות בקנה הנשימה שהקנולה צריכה "לעקוף" זקוקים לעתים לקנולה במידות מיוחדות. עבורם ישנן קנולות מתכווננות, שהן ארוכות מהרגיל, וניתן לשלוט במיקום שלהן בצוואר ובקנה ולהתגבר בעזרתן על בעיות מבניות בצוואר או בקנה. 

פנסטרציה - רוב הקנולות הן צינור שלם לכל אורכן. לחלק מהקנולות יש חור קטן בחלקן העליון, שמאפשר לחלק מהאויר הזורם דרכן לזרום למעלה לכיוון מיתרי הקול. היתרון בקנולה זו הוא זרימת אויר מוגברת למיתרי הקול, שמקלה על דיבור ומשפרת תחושתיות בגרון. החסרון הוא חוסר יכולת להנשים בלחץ חיובי, שכן במקרה כזה אויר ידלוף לגרון במקום להגיע לריאות. לכן, קנולה כזו מתאימה רק לחולים שנגמלו מהנשמה מלאכותית, ומשתמשים בה לצורך שיקום דיבור ובליעה. 

קנולה עם פנסטרציה ללא בלונית

 tracheostomyeducation.com

בלונית - חלק מהקנולות מוקפות בבלון שקוף (ראו בתמונה). כאשר מנפחים את הבלונית, אויר הזורם דרך הקנולה יגיע רק לריאות, ולא תהיה דליפה של אויר מסביב לקנולה, ברווח שבינה ובין דפנות קנה הנשימה. הייתרון של בלונית היא שהיא מאפשרת הנשמה בלחץ חיובי (כלומר, "לדחוף" אויר בכח לריאות כאשר המטופל/ת אינו/ה מסוגל/ת לנשום בכוחות עצמו/ה). החסרון של הבלונית היא שכל עוד היא מנופחת היא אינה מאפשרת למטופל/ת לדבר ובנוסף, היא מפריעה לבליעה. 

קנולה פנימית - חלק מהקנולות מגיעות עם עוד קנולה שנמצאת בתוכה, מעין קנולה בתוך קנולה. בעוד שאת הקנולה שנמצאת בתוך קנה הנשימה מורכב ולעתים מסוכן להוציא, ולכן גם מורכב לנקות, את הקנולה הפנימית ניתן לשלוף ולנקות בקלות ואז להחזיר למקום. הייתרון של קנולה פנימית היא נוחות התחזוקה והנקיון של הקנולה, החסרון הוא שהיא מקטינה במעט את הקוטר דרכו זורם האויר, ולכן יש צורך בקנולה גדולה יותר אם משתמשים בקנולה שיש להן קנולה פנימית. 

קנולה עם פנימית ובלונית

 Creative Commons Attribution 2.0 Germany

כיצד ניתן לדעת שהגיע הזמן להוציא את הקנולה? 

קשיי בליעה - סיכויי ההצלחה לגמילה מקנולה עבור מטופל/ת עם קושי ניכר בבליעה, שעושה אספירציות ואינו/ה מסוגל/ת לאכול דרך הפה בצורה טובה נמוכים משמעותית. במקרים כאלו, כדאי לבצע הערכת בליעה ובהתאם לממצאים לבצע שיקום בליעה לפני דה-קנולציה.  

פינוי הפרשות ויעילות השיעול - נשימה ממושכת דרך קנולה, ותלות ממושכת במכונת הנשמה גורמת להיחלשות של שרירי הנשימה (סרעפת ושרירים בינצלעיים) וכתוצאה מכך להיחלשות של רפלקס השיעול. זו הסיבה שמטופלים עם קנולה נזקקים לעתים קרובות לשאיבה (סקשן) של הפרשות דרך הקנולה, שכן הם אינם מצליחים לפנות אותם בצורה יעילה באמצעות שיעול. סיכווי ההצלחה של דה-קנולציה אצל מטופל/ת עם הפרשות מרובות וצורך בשאיבות חוזרות הוא נמוך, ועל כן יש מקום לבצע פיזיותרפיה נשימתית ולחזק את שרירי הנשימה לפני ביצוע דה-קנולציה. 

תקינות דרכי האויר העליונות - חלק מהסיבוכים של הנשמה ממושכת ופיום קנה כוללים היווצרות של היצרויות בדרכי האויר כתוצאה מפציעה שלהם בזמן נוכחות הטובוס בקנה הנשימה או בזמן ביצוע פיום הקנה. לפני גמילה מקנולה, יש להיוועץ ברופא/ת אא"ג על מנת לוודא שדרכי האויר העליונות (מיתרי הקול, הגרון והקנה) תקינים ושזרימת אויר טובה מתאפשרת דרכם. רופא/ת אא"ג י/תבצע לרינגוסקופיה בסיב אופטי גמיש על מנת לבדוק את דרכי האויר. 

מצב הכרה - אמנם מצב הכרה לכשעצמו אינו מונע דה-קנולציה, יש לשקול בכובד ראש דה-קנולציה באוכלוסיה זו, שכן הנטייה שלהם להחמרות נשימתיות חוזרות ונשנות הוא גבוה, וישנה סבירות לא זניחה שמטופלים כאלו יזדקקו לפיום קנה חוזר בהחמרה הבאה. כל נסיון דה-קנולציה במטופל עם הכרה ירודה, כדאי שיתבצע לאחר דיון של צוות רב תחומי ולאחר הערכה מקיפה של יתר הגורמים המשפיעים על ההצלחה של התהליך. 

פיום קנה היא פעולה הפיכה. מהרגע שהקנולה הוצאה, הפתח בקנה יצטמצם וייסגר תוך מספר ימים. 

השאלה הראשונה שיש לשאול כשבאים לשקול את הוצאת הקנולה (פעולה הנקראת דה-קנולציה) היא האם הבעיה הרפואית בוצע מלכתחילה פיום הקנה נפתרה. לדוגמא, אם פיום הקנה בוצע עקב הנשמה מלאכותית ממושכת - כדי לשקול דה-קנולציה המטופל/ת חייב/ת להיגמל קודם מהצורך בהנשמה. 

אם הסיבה לביצוע פיום הקנה אכן נפתרה, אז אפשר לשקול לפצוח בתהליך דה-קנולציה. 

יש לזכור שכשלון של תהליך דה-קנולציה יסתיים בצורך בהכנסת הקנולה מחדש, לעתים באופן דחוף, ולפעמים בניתוח חוזר אם הפתח בקנה כבר נסגר.  יש לעשות מאמץ גדול להמנע מתוצאה שכזו, ולהכין את המטופל/ת מבחינה גופנית כך שתהליך הדה-קנולציה יהיה מוצלח. 

מעבר לפתרון הסיבה הראשונית בגינה בוצע פיום הקנה, ישנם גורמים נוספים שיש לקחת בחשבון מבחינת מוכנות לגמילה מקנולה.