צרידות בגרון ובעיות במיתרי הקול

בדיקת הגרון נקראת בלועזית לרינגוסקופיה, לארינקס = גרון, סקופיה = הסתכלות. לרינגוסקופיה מבוצעת במסגרת ביקור מרפאה ואורכת מספר שניות עד מספר דקות.

בדיקה של מיתרי הקול היא חלק בלתי נפרד מההערכה של צרידות בגרון. ישנם שני אתגרים שצריך להתגבר עליהם על מנת לבדוק את מיתרי הקול. הראשון, העובדה שהן ממוקמים בעומק הגרון ואין דרך להביט עליהם באופן ישיר, כמו לדוגמא כשבודקים אוזן או עין. שנית, קיומם של רפלקסים הגנתיים כגון שיעול או רפלקס ההקאה, שעלולים להקשות על הבדיקה.

על מנת להתגבר על האתגרים הללו, פותחו מספר שיטות לבדיקת הלוע, והן בדיקת הגרון עם מראה ולרינגוסקופיה עם סיב אופטי גמיש או סיב אופטי קשיח. כל טכניקות הבדיקה הללו נקראות שיטות ל"חזיון בלתי ישיר של הגרון". מדוע חזיון בלתי ישיר? מכיון שהלכה למעשה אנו מביטים על הגרון דרך אמצעי אחר (מראה או סיב אופטי) ולא בצורה ישירה. הדרך היחידה להסתכל על הגרון בצורה ישירה היא תחת הרדמה כללית בחדר ניתוח.

כל שלוש טכניקות הבדיקה כרוכות במידה מסוימת של אי נעימות, ולמטופלים יש לעתים העדפה לטכניקת בדיקה אחת לעומת האחרות או שלרופא/ה יש שיקולים מדוע להעדיף טכניקת בדיקה אחת על האחרות. חשוב להיבדק על ידי מומחה/ית למחלות הגרון אשר בקיא/ה בכל שיטות הבדיקה.

מעבר לבדיקה הלרינגוסקופית, על מנת להעריך לעומק את התפקוד של מיתרי הקול יש צורך בהערכת תפקודם והדגמת מיתרי הקול רוטטים בפעולה.

הדגמת רטט מיתרי הקול מושג בדרך כלל על ידי ביצוע סטרובוסקופיה. סטרובוסקופיה מאפשרת לנו להעריך את איכות הרטט של מיתרי הקול בזמן הפקתו ונותנת לנו מידע רב על שינויים עדינים במבנה מיתרי הקול ועל סיבות להפרעה בפעולתן.

בנוסף לסטרובוסקופיה ניתן להשתמש גם בצילום וידאו של מיתרי הקול במהירות גבוהה. שיטה זו פחות נפוצה, וברוב המקרים הבודק/ת י/תבצע רק בדיקת סטרובוסקופיה.

אלו נגעים עלולים להופיע על מיתרי הקול ולגרום לצרידות בגרון?

ישנן מספר קטגוריות של נגעים שעלולים להופיע על מיתרי הקול:

1. נגעים משניים לפציעות של שימוש יתר – נגעים אלו כוללים יבלות על מיתרי הקול, פוליפים המורגיים וחלק מהצלקות ומהציסטות. הם מופיעים על מיתרי הקול כתוצאה מפציעה של המיתרים עקב שימוש לא נכון או שימוש יתר במיתרי הקול. אחד מסוגי הנגעים השפירים השכיחים ביותר הוא יבלות על מיתרי הקול. היבלות הן סוג של התעבות מקומית בשני מיתרי הקול באזור שסופג את הפגיעה המכנית החזקה ביותר בזמן דיבור. היבלות נגרמות כתוצאה ממיקרו-טראומות קטנות וחוזרות למיתרי הקול עקב שימוש יתר או שימוש לא נכון במיתרי הקול. לאורך זמן האזורים במיתר הקול שסופגים חבטות מתעבים ונהיים נוקשים. יבלות תמיד יופיעו על שני מיתרי הקול בעמדה מנוגדת אחת לשניה, ובזמן הפקת קול היבלות "יפגשו" ויחבטו זו בזו. הופעתן אופיינית אצל ילדים (בעיקר בנים בגיל הגן ובית הספר היסודי) או אצל מבוגרים "דברנים" כגון כאלו שעוסקים במקצועות שדורשים שימוש ניכר בקול, כגון הוראה, מכירות, עריכת דין ועוד… אלו ידועים בתור משתמשי קול מקצועיים. הטיפול ביבלות במיתרי הקול הוא בעיקרו שמרני ומכוון לשינוי הרגלי הדיבור של המטופל/ת. לעתים נדירות בלבד נדרשת התערבות ניתוחית לכריתת היבלות. לעומת יבלות, פוליפים וציסטות הם נגעים שבדרך כלל מחייבים התערבות ניתוחית. פוליפ על מיתר הקול נגרם כתוצאה מפציעה חריפה של המיתר ודימום סביב אזור הפציעה. במקום שהדימום ייספג וייעלם, נוצר הפוליפ. בדרך כלל ישנו כלי דם רחב (דליה) במיתר הקול אשר מזין את הפוליפ ושממנו נגרם הדימום הראשוני אשר יצר את הפוליפ. לרוב, פוליפ מופיע רק על מיתר קול אחד. לעומת הפוליפ, ציסטה היא כיס סגור מצופה שכבת תאים הנקראת רירית. הציסטה מלאה בתוכן, בדרך כלל תוכן רירי/נוזלי סמיך. הטיפול בפוליפים וציסטות הוא בדרך כלל ניתוחי, כלומר הסרת הנגעים הללו בחדר הניתוח.

2. פפילומות על מיתרי הקול – פפילומות של דרכי הנשימה או באנגלית recurrent respiratory papillomatosis ראשי תיבות (RRP) היא מחלה נגיפית (וירלית) כרונית שנגרמת על ידי נגיף הפפילומה האנושי human papilloma virus או בראשי תיבות HPV. וירוס HPV אחראי גם להופעת יבלות באברי המין. זנים אחרים של הוירוס אחראיים להופעה של יבלות בעור הגוף. ישנם מספר זנים של הוירוס שקשורים לסרטן צוואר הרחם וסרטן הלוע.אנשים שנדבקו בוירוס עלולים לפתח פפילומות (יבלות) בדרכי הנשימה,כגון האף, הפה, הלוע, הגרון, קנה הנשימה והוושט. הוירוס מגלה העדפה מיוחדת לאזור מיתרי הקול. פפילומות המופיעות על מיתרי הקול גורמות בדרך כלל לצרידות. אם נפח היבלות גדול במיוחד, הן עלולות להצר את דרכי האויר ולגרום למחנק. הטיפול בפפילומות של מיתרי הקול הוא כריתה כירורגית שלהן.

3. גידולים שפירים של מיתרי הקול הם נדירים

4. גידולים ממאירים על מיתרי הקול – סרטן הגרון הוא השלישי בשכיחותו מקרב קבוצת הסרטנים שנקראת "סרטני הראש והצוואר". מתוך כל 100,000 איש, בין 3-4 יאובחנו עם סרטן הגרון. האזור בגרון שבו הסרטן מופיע בשכיחות הכי גבוהה הוא מיתרי הקול עצמם (בלועזית אזור זה נקרא גלוטיס glottis). הסרטן יכול להופיע גם באזור בגרון שמעל מיתרי הקול, הקרוי האזור הסופרה-גלוטי (supraglottis) וגם באזור שמתחת למיתרי הקול, הקרוי האזור הסוב-גלוטי (subglottis). המיקום בו מופיע הסרטן משפיע על סיכויי ההחלמה ועל האופן בו חומרת הסרטן מדורגת. לעתים קרובות, התסמין הנפוץ ביותר של סרטן הגרון הוא צרידות. תסמין זה מאפיין גידולים שמתפתחים על מיתרי הקול עצמם. למעשה, תסמין זה מופיע בשלב מוקדם, עוד כשהגידול קטן מאוד, כך שניתן לאבחן אותו ולטפל בו עם אחוזי הצלחה גבוהים מאוד (מעל 90% סיכוי להחלמה מלאה). סרטן הגרון לא מופיע "יום בהיר אחד" אלא מתפתח באמצעות סדרה של שינויים במטען הגנטי של תאי הגרון. גם נגעים טרום ממאירים (הנקראים "דיספלזיה") עלולים לגרום לצרידות, וגם אותם יש להסיר על מנת למנוע מהם לעבור התמרה לגידול ממאיר. על כן, כל צרידות אשר נמשכת מעל לשלושה שבועות ברצף מצדיקה בדיקה של מיתרי הקול לשלילת תהליך ממאיר או טרום ממאיר.

איך מאבחנים נגעים על מיתרי הקול-צרידות בגרון?

האבחון של נגעים על מיתרי הקול כולל שילוב של תשאול הנבדק/ת לגבי איכות הקול והשינויים שחלו בקול לאחרונה, הרגלי השימוש בקול, הרגלי חיים כגון עישון ושתיית אלכוהול ועוד, בדיקה גופנית שכוללת חזיון בלתי ישיר של הגרון, ולעתים גם ביופסיה לאבחון סופי של הנגעים.

לרוב הנגעים השפירים מראה אופייני רק להם וכבר בהסתכלות ניתן לדעת מה טיב הנגע. דוגמא לנגעים כאלה הם יבלות, ציסטות ופוליפים. נגעים טרום ממאירים ונגעים ממאירים לעתים נראים מאוד דומים ולא ניתן יהיה להבדיל בינהם אלא רק על ידי נטילת דגימה (ביופסיה) ובדיקת הדגימה תחת מיקרוסקופ ולאשר או לשלול סרטן גרון.

כיצד מנתחיים נגעים על מיתרי הקול?

לרינגוסקופיה ישירה, או בעברית חזיון ישיר של הגרון, היא טכניקה שמאפשרת גישה ניתוחית ללוע התחתון, הגרון ומיתרי הקול. בלרינגוסקופיה ישירה מוחדר צינור מתכת הקרוי לרינגוסקופ דרך הפה אל הגרון באופן שמייצר קו ראייה ישיר אל מיתרי הקול דרך הפה. דרך הלרינגוסקופ ניתן להכניס מכשירים שונים ולבצע פעולות על מיתרי הקול, כגון נטילת דגימה (ביופסיה), כריתה של נגעים, הזרקות למיתרי הקול ועוד. מאחר ומיתרי הקול הם איבר קטן (אורכם כ2-2.5 ס"מ בגבר וכ1.5-2 ס"מ באישה), והנגעים עליהם קטנים אף יותר (לעתים קרובות בגודל של מילימטרים ספורים), ניתוחים של מיתרי הקול מבוצעים ברובם תחת מיקרוסקופ. במהלך הניתוח ייתכן וייעשה שימוש בלייזר על מיתרי הקול. הלייזר יכול לשמש ככלי חיתוך המסייע בכריתת נגעים או ככלי אידוי, להעלמה של נגעים. ישנם מספר סוגי לייזר, ועבור כל פעולה נבחר הלייזר המתאים אם יש בו צורך.